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Medicina Táctica / Luis Alfredo Pérez Bolde Hernández

Hoy tenemos para ustedes amigos un articulo que mas que articulo es una guía de cuidado de heridos en situaciones de combate, agradecemos al Teniente Coronel  Luis Alfredo Pérez Bolde Hernández, autor de dicho articulo que no haya distinguido con su confianza, atte mxgo team

Resumen

 Con la modernización del armamento, el advenimiento de nuevas tácticas aplicadas a la guerra moderna, y la utilización de fuerzas policiales en la lucha para restablecer el orden interno, la práctica de la atención medica pre hospitalaria, ha cambiado y es de vital importancia para el personal del equipo de salud- sobre todo aquel que pertenece a las fuerzas armadas, policía y cuerpos de auxilio el conocer y manejar técnicas de medicina táctica, ya que de esto depende en gran medida la supervivencia de los combatientes, pues el mal uso o desconocimiento de estas puede desencadenar, incluso, el fracaso de la misión.

INTRODUCCIÓN

La Medicina Táctica, es la rama de la medicina de emergencias y de desastre que se ocupa de organización y operación de los sistemas, métodos y destrezas necesarios para la atención del paciente grave, agudo en un teatro de operaciones de guerra o en situaciones policiacas, en el control de la ley y el orden o en situaciones especiales, como crisis de rehenes o donde la presencia militar o policial es necesaria, contando con medios escasos o limitados para el cumplimiento de su misión.

El termino Tactical Combat Casualty Care (TCCC) (cuidado táctico de las bajas en combate) es de reciente aparición, en el cual se engloban diversos aspectos para la atención, en el cual se engloban diversos aspectos para la atención de las bajas en un conflicto armado. Anteriormente los protocolos de atención médica en combate, se basaban en los cursos ATLS, PHTLS, BLS, etc. Dichos cursos se efectúan con estándares de cuidados no tácticos, mientras en el medio civil los técnicos en urgencias médicas paramédicos, tienen como principio fundamental la seguridad, en el medio táctico, en ocasiones se carece totalmente de ella.

La necesidad de reconsiderar la atención al trauma en el entorno táctico ha sido ampliamente reconocida. El proyecto Tactical Combat Casualty Care (TCCC) se inicio en el comando de Guerra naval especial (Naval Special Wardare Command) en 1993, y posteriormente fue continuando por el Comando de Operations Command (USSOCOM). Este esfuerzo desarrollo un conjunto de protocolos de atención al trauma en combate tácticamente apropiado, publicados como suplemento en la revista Military Medicine en 1996. Las directrices TCCC proporcionan a los médicos y paramédicos estrategias de manejo del trauma en combate.

La incorporación de las directrices del TCCC en el manual de Soporte Vital en Trauma Pre hospitalario (PHTLS) fue un importante avance en el proceso de transición del TCCC. La cuarta edición de este manual, publicado en 1999. Contiene por primera vez un capitulo de medicina militar; las recomendaciones contenidas en el manual están aprobadas por el Comité del Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y de la Asociación Nacional de Técnicos en Emergencias.

La necesidad de una actualización periódica de las directrices del TCCC fue reconocida; el documento original del TCCC recomendaba que las directrices fueran actualizadas por un comité. Este concepto fue aprobado por el comando de Operaciones Especiales, y el Commiittee on Tactical Combat Casuality Care (CoTCCC). Fundó en 2002 como parte del proyecto de investigación biomédica del USS o COM (U.S. Special Operations Command).

El principio básico del TCCC consiste en proporcionar la mejor asistencia médica posible combinada con buenas tácticas. Los miembros del CoTCCC, incluyen a personal médico de combate de la Armada, unidades de marines, médicos Ranger, médicos de las Fuerzas Especiales, Para rescatadores de la Fuerza Aérea, médicos de la Fuerza Aérea, y especialistas en sanidad de los Guardacostas. La lista de miembros de otras especialidades incluye representaciones de cirugía de trauma, medicina de emergencia, cuidados intensivos, y comunidades de medicina operacional.

El CoTCCC ha controlado, tanto los avances en medicina y tecnología, como los cambios en las técnicas y procedimientos de combate que se han producido desde 2001 ha utilizado esta información para la actualización continua de las directrices del TCCC. Esto era inicialmente realizado en ciclos e 3-4 años que coincidía con la publicación del manual PHTLS, Actualmente, las directrices deben ser actualizadas con mayor frecuencia y podrán ser publicadas prontamente usando la tecnología basada en internet.

El CoTCCC actualiza las directrices basándose en:

• Revisión continúa de las publicaciones de medicina pre hospitalaria civil y militar.

• Interacción continúa con los laboratorios militares de investigación de atención a heridas en combate.

• Datos de primera mano procedentes de médicos y paramédicos en combate.

• Opiniones de expertos militares y civiles.

Este articulo está basado en las directrices publicadas por e CoTCCC en febrero del 2009. Hasta 90% de heridos en combate mueren antes de recibir atención médica en un establecimiento medico. La supervivencia de esto0s pacientes está en manos d quien les proporciona la primera atención, un compañero de combate, por ejemplo, el que aplica los primeros auxilios.

Las diferencias de la atención prehospitalaria civil y la medicina táctica son muy marcadas, si bien las dos disciplinas velan por la recuperación de los lesionados, en la medicina táctica, priva la falta de material y equipo, las causas del trauma son diferentes, el entorno (condiciones de oscuridad, fuego cruzado, áreas con gases, etc.), ambientes extremos (montaña, desierto, etc.) la misión de la unidad, el tiempo de evacuación puede ser más largo en el entorno táctico.

Los objetivos fundamentales de la medicina táctica son.

• Tratar a las bajas.

• Prevenir más bajas.

• Completar la misión.

Fases del cuidado táctico de las bajas en combate (CTBC):

El cuidado táctico de las bajas en combate se centra en las situación que prevalece, dependiendo de la situación táctica, el personal de paramédicos tácticos, se encontraran.

• Bajo fuego enemigo.

• En el campo táctico.

• En la evacuación de las bajas.

Las anteriores son las tres frases del cuidado táctico de bajas en combate.

Atención medica bajo fuego.

Esta fase se caracteriza porque el personal de paramédicos se encuentra combatiente. Entre las acciones más importantes en esta fase, es que el personal médico o paramédico apoye con volumen de fuego los esfuerzos del resto del personal, la atención se enfocara principalmente en la eliminación de la amenaza, a medida que disminuye esta, se centran las acciones en proporcionar la mejor atención posible a las bajas, l atención medica prestada a los heridos es de primer nivel de respuesta, s8iendo aplicada por la baja misma o por alguno de los compañeros cercanos al lesionado. El equipo médico disponible está limitado al botiquín personal que portan los elementos, el cual preferentemente deberá contener

• Apósito de combate.

• Venda elástica de 10 cm.

• Torniquete de combate (CAT)

• Gasa de combate.

• Par de guantes.

• Cánula nasofaríngea.

• Rollo de tela adhesiva de dos pulgadas.

• Paquete de medicamentos de combate (antibióticos y analgésicos)

Este equipo deberá ir colocado en un mismo sitio en el uniforme de todo el personal (combatientes y no combatientes) para acceder a él de manera rápida y expedita. Durante esta fase y si es necesario la aproximación a las víctimas, se le pedirá, si es que se encuentra en condiciones, que responda al fuego enemigo, que se oculte e incluso que finja estar muerto para disminuir las posibilidades de daño adicional, una vez estando con la victima a cubierto, se procederá a la colocación del torniquete, si es necesario. Cabe destacar que en esta fase de la atención medica bajo fuego, no se efectúan evaluaciones iníciales de ABC, lo importante es responder al fuego hostil, retirar a la victima si es posible y el manejo de heridas exanguinantes, la manera más conveniente para el manejo de lesiones en extremidades es el uso del torniquete de combate, no está recomendado el uso de vendajes compresivos, uso de sustancias hemostáticas, u otras medidas para el control de la hemorragia. Un paciente que presente lesiones en la cabeza o cuello por impactos de arma de fuego, raramente tendrá daño en la medula espinal por el manejo que se haga en el campo, por tal motivo tampoco es necesaria la estabilización de la columna cervical. Los pacientes que se encuentren sin respuesta (inconscientes, sin respiración, sin pulso), no serán reanimaos. En esta fase del cuidado táctico de bajas en combate no se recomienda la aplicación de maniobras de reanimación cardiopulmonar, estas maniobras en lugar de ayudar pueden poner en peligro la vida de los rescatadores. En conclusión, durante la fase de Atención Bajo Fuego, si el enfrentamiento está en curso, tratar de no auxiliar a la víctima en esa zona, la supresión del fuego enemigo y el movimiento para cubrir las bajas son las principales preocupaciones. El poder de fuego aportado por el personal médico y las victimas puede ser esencial para la superioridad de fuego táctico. La mejor medicina en el campo de batalla es la superioridad de fuego.

De la misma manera, no se prevé ningún tipo de manejo de la vía aérea en esta fase, no utilizar tiempo para restablecer una vía aérea bajo el fuego, aplace el manojo de la vía aérea hasta tener al lesionado bajo cubierta o en la siguiente fase (Atención Medica en el Campo Táctico), las muertes en combate por compromiso de la vía aérea son poco frecuentes (alrededor del 1%) si la víctima no tiene la vía aérea permeable en el marco de la fase de Atención Medica Bajo Fuego, las posibilidades de supervivencia son mínimas.

ATENCION MÉDICA EN EL CAMPO TACTICO

Esta fase se caracteriza porque el personal médico o paramédico se encuentra con un nivel reducido de riesgo de fuego, puede existir más tiempo para proporcionar atención basada en la situación táctica, el equipo médico es aun limitado; aquí se puede incluir movimiento en vehículos tácticos de las víctimas, pueden instituirse tratamientos rápidos de las heridas más graves con la expectativa de que pudiera presentarse un nuevo enfrentamiento en cualquier momento, la hora de la evacuación puede variar de minutos a varias horas o mas.6 En esta fase del cuidado médico de heridos, se supone que la amenaza de muerte por hemorragia ya ha sido subsanada, de no ser así, las acciones se centraran en el tratamiento de heridas sangrantes que pudieran poner en peligro la vida.

Las bajas que se encuentren con estado mental alterado deberán ser desarmadas de inmediato; con las victimas inconscientes, se procederá al manejo de la vía aérea con maniobras manuales (elevación del mentón, levantamiento mandibular) colocación de cánula nasofaríngea, así como colocar a la víctima en posición de recuperación.

Si la victima presenta obstrucción de la vía aérea o la obstrucción es inminente:6

• Elevar el mentón o realizar maniobra de levantamiento mandibular

• Cánula nasofaríngea

• Permitir a la victima asumir cualquier posición que mejor proteja la vía aérea, incluso sentado.

• Colocar a la victima inconsciente en posición de recuperación.

Si las medidas anteriores no tienen éxito se procederá a la cricotiroidotomia quirúrgica con lidocaína si está consciente la victima.6,11

Si la victima presenta dificultad respiratoria progresiva, y se sabe o se sospecha de traumatismo de tórax, considérese un neumotórax a tensión, descomprima en el lado de la lesión con una aguja de calibre 14, ante la sospecha de neumotórax este debe ser manejado de manera agresiva, ya que el neumotórax a tensión es la segunda causa de muerte evitable en el campo de batalla. Las heridas abiertas en tórax deberán ser manejadas con material oclusivo para cubrir el defecto, monitorizando constantemente al paciente por el potencial desarrollo de neumotórax a tensión.5,6,12

Si la situación lo permite y se prevé una evacuación de más de dos horas, la hemorragia comprensible no susceptible de uso de torniquete o como un complemento a la eliminación de éste, se podrá utilizar la gasa de combate como agente hemostático de elección. 6 La gasa de combate (combat gauze) es una gasa estéril de 3 pulgadas, impregnada con caolín, debe aplicarse con al menos tres minutos de presión directa; el CoT-CCC, en la directiva de febrero del 2009, recomienda que no se utilice el hemostático llamado woundstat, la razón –al parecer- es por la formación de coágulos sanguíneos venenosos que pudieran ocasionar problemas al viajar, por el momento no se recomienda el uso de dicho agente hasta que se realicen nuevos estudios. De la misma manera el compuesto Quickclot, aparte de los efectos mencionados, produce una reacción exotérmica que pudiera lesionar las paredes de los vasos y demás tejidos produciendo una quemadura. 3 En esta fase pueden ser iniciados los líquidos intravenosos, si el paciente lo requiere y como precaución, se recomienda la colocación de un catéter calibre 18 con tapón salino, no se sugiere el uso de líquidos parentales en los pacientes bajo estas condiciones de trabajo, 6 no todas las bajas requieren soluciones intravenosas.

Las indicaciones para la reposición de líquidos incluyen: shock hemorrágico o riesgo significativo de choque, heridas por arma de fuego en tórax, victimas que requieren la aplicación de medicamentos, pero que no pueden tolerar la vía oral, pacientes con disminución del estado de alerta.

Si el paciente no puede ser canalizado por vía intravenosa, el acceso intraóseo debe ser aplicado como medida para la administración de líquidos o medicamentos.6 Para esta vía es recomendable el uso del FAST1®, Intraosseous Infusión System, que es un método simple y seguro para la aplicación de líquidos y medicamentos.6

Si el paciente se encuentra con datos de shock se le aplicara un bolo 500 ml de HEXTEND (6% Hetastarch), se podrá repetir una vez más 30 minutos después, no se recomienda la aplicación de más de 1,000 mL de esta solución; si existe una víctima con traumatismo craneoencefálico (perdida del estado de alerta), y sin pulsos periféricos, deberá ser manejado de la misma manera antes expuesta.6 Es muy importante la prevención de hipotermia con el uso de mantas térmicas que incluyan gorra, la cual será colocada bajo el casco, si se requiere retirar el equipo de protección (chaleco antibalas, casco), se hará procurando colocarlo nuevamente. Si el paciente presenta alguna herida en los ojos, se evaluara rápidamente la agudeza visual, ocluyendo el o los órganos lesionados con una protección rígida y cóncava. Es importante que debe ser considerada para la valoración integral del paciente.6

Se proporcionara analgesia según sea necesario, dentro del botiquín personal, los combatientes traerán consigo meloxicam 15 mg 6, 13, 14 y paracetamol 650 mg, estos medicamentos serán aplicados para combatientes que estén en condiciones de seguir combatiendo, para los pacientes que no estén en condiciones de seguir combatiendo, y no requieran vía intravenosa o intraósea, la analgesia podrá ser aplicada con citrato de fentanilo transmucosa 800 µg.6 Los pacientes que no puedan seguir combatiendo y se encuentren con catéter intravenoso con tapón salino o vía intravenosa se les aplicara 5 mg de sulfato de morfina, pudiendo repetir la dosis cada 10 minutos, de igual manera se evaluara por depresión respiratoria, se podrá aplicar prometazina 25 mg cada seis horas en caso de nauseas o para un efecto analgésico sinérgico.6

Se recomienda la aplicación de antibióticos para todas las heridas en combate, si el paciente es capaz de tolerar la vía oral, se aplicaran 400 mg de moxifloxacino al día, si el paciente no puede tomar el medicamento vía oral, se recomienda el uso de cefotetan 2 g intravenoso o intramuscular cada 12 horas o ertapenem 1 g intravenoso o intramuscular al día. Los retrasos en la administración de antibióticos aumentan el riesgo de infecciones de la herida. 6 De igual manera como se comento anteriormente, la reanimación cardiopulmonar no se debe practicar en victimas de explosión o traumatismo penetrante, sin pulso, ni ventilación o algún otro signo de vida; no tendrá éxito y no debe intentarse, los proveedores se ponen en peligro, la misión puede ser retrasada, la baja está muerta. En caso de paro cardiorespiratorio por hipotermia, casi ahogamiento, electrocución y alguna otra causa no traumática la RCP podrá ser considerada.6

La documentación de la atención medica es importante, por tal motivo es necesario que sea llenada la ficha médica de campaña, en ella solamente se consigna la información esencial, este documento deberá ser de material resistente e impermeable.6 La movilización de pacientes, se hará en camillas de tipo militar, actualmente existen camillas de fibras sintéticas, plegadizas y que pueden ser transportadas por el personal paramédico dentro de un botiquín, la camilla más versátil y que cumple con estas características es la Talón II, de materiales muy ligeros pero a la vez resistentes, puede ser utilizada para guerra química, bacteriológica, etc., es de fibra sintética en forma de malla que permite rápido aseo. La victima puede ser asegurada a la camilla con dos o tres cintas de rápida colocación, como se dijo anteriormente, es recomendable que el paciente tenga cerca su equipo de protección (chaleco antibalas, casco, etc.), para ser utilizado si se requiere.

Atención medica en la Evacuación Táctica

En esta fase del Cuidado Táctico de las Bajas en Combate, las victimas tendrá que ser evacuadas tan pronto como sea posible después de lesiones importantes, l evacuación puede ser un vehículo terrestre, aeronave o embarcación, el tiempo de evacuación puede ser variable, la fase táctica permite la evacuación del personal médico y equipo. Existen dos términos MEDEVAC (evacuación médica) y CASEVAC (evacuación de bajas).6

El termino MEDEVAC (evacuación médica) se utiliza cuando los vehículos que se utilizan para la evacuación cuentan con personal médico o paramédico a bordo, son vehículos ex profeso para la transportación de lesionados, específicamente ambulancias, estos deberán estar marcados con la cruz roja, podrán ser vehículos ambulancia, ya sean terrestres, lacustres, marítimos o aéreos.

El termino CASEVAC (evacuación de heridos) se usa cuando se evacua a los lesionados en vehículos no médicos, pudiendo ser estos cualquier tipo de vehículo improvisado.6

Existe un tercer término que es TACEVAC (evacuación táctica), es utilizado para englobar a los dos términos anteriores.

Las directrices para la atención son en gran medida las mismas en TACEVAC que es la fase de atención en el campo táctico, hay algunos cambios que reflejan los equipos médicos y personal adicional que pueden estar presentes. En lo que respecta al manejo de vías aéreas, se pueden tener opciones tales como: mascanilla laríngea, CombiTube, intubación endotraqueal, confirmación de la colocación del tubo endotraqueal con monitorización de CO2.6

La mayoría de las víctimas no necesita oxigeno suplementario, pero el oxigeno se utilizara en: víctimas en estado de shock, baja saturación en la oximetría, victimas inconscientes, victimas con TCE (mantener sat v 90%) y en victimas con heridas en tórax.

En este nivel el manejo de líquidos con Hextend es como se ha mencionado anteriormente, si es logísticamente posible, la utilización de concentrado eritrocitario en algunos pacientes que así lo requieran, sobre todo en evacuaciones prolongadas, es importante el manejo de medidas antihipotermia especialmente en CASEVAC en aeronaves de ala rotatoria, si es necesario, mantener abiertas las puertas para la seguridad de la aeronave.

El uso de los pantalones neumáticos antishock puede ser considerado para la estabilización de fracturas de pelvis, y para controlar sangrados intraabdominales, el uso de este dispositivo debe ser cuidadosamente monitorizado, está contraindicado su uso en pacientes que presenten lesiones torácicas o cerebrales.6

Categorías para la evacuación de bajas

Existen cuatro categorías para la evacuación de las bajas:

• Urgente / urgente quirúrgico: ventana de dos horas para salvar la vida, extremidades u ojos.

• Prioritario: se puede tratar de manera segura en cuatro horas.

• Rutina: puede ser manejado con seguridad en 24 horas.

• Conveniente: se puede tratar de manera segura en la ubicación y no obstaculiza la misión táctica en curso (clasificación de conveniente significa evacuación de conveniencia. Es sabido, que en algunas ocasiones se realizan evacuaciones convenientes –a la misión- de personas con relevancia por disponer de información o cualquier otro tipo de material relevante o de vital importancia para la misión en desarrollo. No es ningún tipo de clasificación médica sobre la baja).

“9 – Line”

Para garantizar eficiencia y claridad en los momentos críticos y con frecuencia caóticos, cuando se requiera la evacuación médica, el ejército de los EU ha creado un sistema de solicitud del proceso de evacuación médica. Conocido como “9 – Line”, este formato ofrece a los soldados una forma rápida de organizar y transmitir una solicitud de evacuación médica, las nueve líneas de la solicitud son:

• Línea 1. Ubicación del sitio preferentemente con coordenadas (uso del GPS).

• Línea 2. Radiofrecuencia, distintivo de llamada.

• Línea 3. Número de pacientes por prioridad.

• Línea 4. Equipo especial requerido.

• Línea 5. Número de pacientes.

• Línea 6. Seguridad en el lugar.

• Línea 7. Método de marcado del sitio.

• Línea 8. Nacionalidad y estado del paciente.

• Línea 9. NBC Contaminación: N-Nuclear; B-C, Biologica-Quimica. *En tiempos de paz-descripción del terreno.

En el Ejército Mexicano, tras la preocupación del alto mando por la salud y bienestar del personal de las fuerzas armadas, la aprobación del C. General de División Diplomado de Estado Mayor Salvador Cienfuegos Zepeda y visto bueno del General Brigadier Medico Cirujano Miguel Ahumada Rodríguez, bajo la dirección y coordinación del autor (Tte. Cor. Med. Cir. Ret. Luis Alfredo Pérez Bolde Hernández), en octubre de 2008 en las instalaciones de la Primera Región Militar, se efectúa el primer curso de Atención Medica Táctica, dicho curso dirigido a jefes y oficiales del Servicio de Sanidad, continuándose con esta capacitación hasta la fecha.

AGRADECIMIENTOS

A los Mayores Médicos Cirujanos: Devince López Olmos, Francisco Alfonso Peinado Espinoza, Luis Antonio Camacho Villagra, María Isabel Que Salinas. Julio Cesar Castillo Niño, René Francisco Vázquez Martell: Tte. Cor. Sanidad Manuel F.O. Alarcón Waes, Mayor de Sanidad Gil Tadeo Prieto, Cap. 2/o Snd. Juan Luis Ballesteros Barrera, Tenientes de Sanidad: Miguel López Soto, Omar Spencer Aguilar Reyes, Ángel Iván Mateos, Jorge Arturo Medellín Maciel, Miguel Sánchez Juárez, Jesús Ortega Morales, Roberto Sarmiento Vázquez y T.U.M. Miguel Sánchez Ayala.

Articulo originalmente publicado en la revista Trauma de Mexico,

Edición digital a cargo de Mxgo

Imágenes: http://www.medtacmex.org.mx

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Medicina Tactica by Luis Alfredo Pérez Bolde Hernández is licensed under a Creative Commons Attribution-ShareAlike 3.0 Unported License.
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